Aviso de probable riesgo de trabajo
Datos del trabajador
Nombre(s)
Apellido paterno
Apellido materno
Calle
No. exterior
No. interior
Colonia
Ciudad
C.P.
Tel.
E-mail
(Enviará copia del formato a su correo)
Delegación o municipio
Entidad federativa
Dependencia
CURP
Sufrió un probable accidente de trabajo, bajo las siguientes circunstancias:
Fecha y hora del accidente o
probable inicio de la enfermedad
Día
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Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
Hora
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:
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58
59
hrs.
Circunstancias en que ocurrió el accidente:
[Selecionar una opción]
Dependencia
Comisión
En trayecto a su trabajo
En trayecto a su domicilio
Tiempo extra