Aviso de probable riesgo de trabajo
Datos del trabajador
Nombre(s)
Apellido paterno
Apellido materno
Calle
No. exterior
No. interior
Colonia
Ciudad
C.P.
Tel.
Delegación o municipio
Entidad federativa
Dependencia
CURP
Sufrió un probable accidente de trabajo, bajo las siguientes circunstancias:
Fecha y hora del accidente o
probable inicio de la enfermedad
Día
Mes
Año
Hora
Circunstancias en que ocurrió el accidente:
[Selecionar una opción]
Dependencia
Comisión
En trayecto a su trabajo
En trayecto a su domicilio
Tiempo extra
Clave de la Comisión de Seguridad y Salud en el Trabajo